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상한제 사후환급금 완전 정리 — 2025년 기준 본인부담상한제 환급 제도
업데이트: 2025-08-30 · 출처: 국민건강보험공단, 보건복지부, 정책브리핑
핵심 요약
- 본인부담상한제는 1년간 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과하면 그 초과분을 국민건강보험공단이 환급하는 제도
- 환급 방식은 사전급여(진료 시 바로 적용)와 사후환급(다음 해 신청 후 환급)이 있음
- 사후환급금은 매년 8월 말 이후 통보, 3년 내 신청해야 함
- 비급여·상급병실료 차액·추나요법 등은 환급 대상 아님
- 2025년 기준 소득분위별 상한액은 하위 1분위 85만 원부터 상위 10분위 623만 원까지
내 의료비가 상한제를 초과했는지, 환급 대상인지 지금 확인하세요.
국민건강보험공단 조회1) 본인부담상한제란?
우리나라 건강보험은 의료비의 일정 부분을 환자가 직접 부담합니다. 그러나 가계의 과도한 부담을 줄이기 위해 ‘본인부담상한제’가 운영되고 있습니다. 이는 연간 본인부담금 총액이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과할 경우, 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하고 환자에게 환급하는 제도입니다. 특히 암·희귀난치질환, 만성질환 환자처럼 의료비가 많이 발생하는 경우 큰 도움이 됩니다.
2) 사전급여와 사후환급의 차이
| 구분 | 사전급여 | 사후환급 |
|---|---|---|
| 적용 방식 | 병원에서 상한액 초과분은 공단이 바로 지급 | 여러 기관 진료 합산 → 다음 해 환자에게 환급 |
| 신청 필요 여부 | 환자 신청 불필요 | 환자가 직접 신청해야 함 |
| 대상 | 단일 병원에서 발생한 고액 진료 | 다수 병원 진료·약국 등 합산 진료 |
3) 연도별 상한액 변동 (2020~2025년)
소득분위에 따라 상한액은 매년 달라집니다. 아래는 최근 6년간 변동 예시입니다.
| 연도 | 1분위 (하위) | 5분위 | 10분위 (상위) |
|---|---|---|---|
| 2020 | 81만 원 | 389만 원 | 582만 원 |
| 2021 | 83만 원 | 393만 원 | 595만 원 |
| 2022 | 85만 원 | 400만 원 | 606만 원 |
| 2023 | 85만 원 | 415만 원 | 628만 원 |
| 2024 | 85만 원 | 418만 원 | 635만 원 |
| 2025 | 85만 원 | 420만 원 | 623만 원 |
※ 수치는 보건복지부 고시 및 언론보도 기준. 세부 변경은 매년 공단 홈페이지 참고 필요.
연도별 상한액은 공단 고시로 매년 변경됩니다. 반드시 최신 정보를 확인하세요.
공단 제도안내 확인4) 환급 절차
- 다음 해 8월, 공단이 상한액 초과 여부를 심사
- 환자에게 사후환급금 안내문 발송
- 안내문 수령 후 온라인(홈페이지, 앱), ARS, 팩스, 우편, 지사 방문으로 신청
- 신청 후 1~2개월 내 등록 계좌로 환급금 지급
※ 신청 기한: 통지일로부터 3년 이내. 기한 경과 시 환급 불가.
5) 제외 항목
- 비급여 진료비 (예: 미용 목적 성형, 선택진료 등)
- 상급병실료 차액
- 비급여 한방 추나요법, 도수치료 등
- 치과 임플란트, 틀니 일부 본인부담금
6) 사례로 보는 환급금
- 사례 A: 연간 의료비 본인부담금 770만 원 지출, 상한액 211만 원 → 초과분 559만 원 환급
- 사례 B: 본인부담금 550만 원, 상한액 81만 원 → 469만 원 환급
이처럼 의료비가 많이 발생하는 중증·희귀질환자, 고령 환자들에게 제도는 큰 혜택을 제공합니다.
7) 자주 묻는 질문(FAQ)
Q. 비급여 항목도 포함되나요?
A. 아닙니다. 건강보험이 적용된 본인부담금만 포함됩니다.
Q. 신청하지 않으면 자동 환급되나요?
A. 아닙니다. 사후환급은 반드시 신청해야 하며, 통지일로부터 3년 내 신청하지 않으면 권리가 소멸됩니다.
Q. 환급금은 언제 지급되나요?
A. 신청 후 약 1~2개월 내 등록한 계좌로 입금됩니다.
나의 환급금 내역을 공단 홈페이지에서 지금 바로 확인하세요.
국민건강보험공단 바로가기참고/공식 출처
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